Membahayakan diri atau orang lain
Dapat dihubungkan dengan/faktor risiko meliputi	Ingatan intrusif (kacau) tentang suatu peristiwa menyebabkan pengeluaran perasaan secara tiba-tiba seperti saat terjadi peristiwa: reaksi terkejut Reaksi amuk: amuk yang melewati batas, amuk pada saat timbul rasa tidak berdaya/bergantung pada orang lain atau rasa terbebas dari trauma
Kemungkinan ditandai oleh/(indikator yang mungkin:)	Peningkatan aktivitas motorik (melangkah bolak balik, eksitasi, iritabilitasi (mudah marah), agitasi) Argumentatif, tidak puas, reaksi berlebihan, hipersensitif, perilaku provokatif;sikap bermusuhan, mengancam secara verbal Tindakan yang bermaksud jahat dan agresif; tujuan yang diarahkan merusak objek dalam lingkungan Perilaku destruktif dari (meliputi penyalahgunaan zat) dan/atau tindakan aktif, agresif atau bunuh diri/pembunuhan
Hasil yang diinginkan/kriteria evaluasi-klien akan;	Mengakui realitas situasi dan faktor presipitasi Mengungkapkan kesadaran tentang cara koping positif tentang perasaan Menunjukan pengendalian diri yang ditandai dengan postur/sikap rileks, penggunaan penyelesaian masalah bukan perilaku ancaman atau menyerang untuk menyelesaikan konflik dan/atau koping
INTERVENSI	RASIONAL
Mandiri Evaluasi adanya destruktif diri dan/atau perilaku bunuh diri/pembunuhan (mis. Perubahan alam perasaan/perilaku, semakin menarik diri). Kaji keseriusan ancaman (mis. Gerak gerik, usaha sebelumnya). (Gunakan skala 1-10 dan prioritaskan menurut keparahan ancaman, tersedianya alat.) Anjurkan klien untuk mengidentifikasi dan menyatakan pemicu stimulus, faktor penyebab/pemberat yang mengakibatkan potensi kekerasan atau aktual oleh klien. Negosiasikan kontrak dengan kilen tentang tindakan yang harus diambil jika merasa hilang kendali. Bantu klien memahami bahwa perasaan marah mungkin sesuai dalam suatu situasi, tetapi perlu diekspresikan secara verbal atau dalam cara yang dapat diterima bukan bertindak menuruti perasaan marah dengan cara destruktif. Pantau tingkat kemarahan (mis. Bertanya, menolak, pengungkapan secara verbal, intimidasi, marah yang meledak-ledak). Beri tahu klian untuk MENGHENTIKAN perilaku berbahaya. Gunakan pengendalian lingkungan (seperti membawa klien ke tempat yang tenang, memegang klien) jika perilaku terus meningkat. Berbicara secara lemah lembut dan perlahan. Lakukan tindakan mengurangi peningkatan kemarahan sesuai indikasi,mis.: Ambil jarak dari klien, dengan sedikitnya 4 hasta, posisikan diri pada salah satu sisi; tetap tenang, tetap berdiri atau duduk, ambil posisi postur ”terbuka” dengan tangan di samping. Berbicara dengan lembut, panggil nama klien, akui perasaan klien, ekspresikan rasa penyesalan tentang situasi, tunjukan empati; Hindari menunjuk, menyentuh, menyuruh, menghardik, menantang, menginterupsi, mendebat, meremehkan, atau mengintimidasi klien; Minta izin untuk bertanya, mencoba untuk melihat peristiwa yang memicu dan setiap emosi yang mendasari, seperti takut, ansietas, atau penghinaan; tawarkan solusi/alternatif. Beri klien sebanyak mungkin pengendalian dalam area kehidupan lain, bantu untuk mengidentifikasi solusi dan respon yang lebih tepat terhadap ketegangan dan ansietas. Libatkan dalam program latihan, dalam program aktivitas di luar rumah (gerak jalan, mendaki dinding/tebing, dll.); anjurkan aktivitas olahraga (kelompok atau individu). Kolaborasi Gunakan pengasingan atau restrein sampai memperoleh kembali kendali diri, sesuai indikasi. Beri obat, sesuai indikasi, mis. Litium karbonat (Eskalith).	Klien mungkin berada dalam keputusasaan atau harga dirinya mungkin sangat rendah sehingga perilakuny yang mungkin terikat di dalamnya merupakan kekerasan terhadap diri sendiri/orang lain dengan harapan bunuh diri secara sadar atau tidak sadar. (catatan: jika skalanya tinggi, hal ini mungkin menjadi perhatian keperawatan no.1.) Kilen perlu belajar mengenali apa yang mencetuskan marah dan ketegangan. Pengenalan lebih awal dan intervensi yang tepat dapat mencegah terjadinya kekerasan. Dengan kontrak memungkinkan perawat/orang terdekat mengetahui kapan perasaan mulai berlebihan membantu klien memperoleh bantuan sesuai kebutuhan dan mempertahankan perasaan kontrol diri. Catatan: klien mungkin memproyeksikan marah yang terakumulasi pada ahli terapi. Belajar membuang ansietas dan bersikap dalam cara yang diterima secara sosial menurunkan kemungkinan munculnya kekerasan. Tahap marah mempengaruhi pilihan intervensi. Dengan mengatakan ”berhenti” mungkin berguna untuk membantu klien memperoleh kembali pengendalian diri, tetapi pengendalian eksternal mungkin diperlukan jika klien tidak mampu mengeluarkan pengendalian internal. Catatan: memegang klien secara fisik dapat memberi perasaan kontak dan peduli yang dapat membantu klien memperoleh kembali pengendalian diri. Tindakan ini dapat mencegah peningkatan perilaku kekerasan dan mencegah cedera pada klien/pemberi asuhan atau orang yang berada didekatnya. Menurunkan kemungkinan klien merasa dikonfrontasi atau dihalangi. Memberi klien pengendalian terhadap situasi. Mengkomunikasikan penghargaan, keyakinan bahwa individu dapat dipercaya untuk mengendalikan diri, dan bahwa pemberi asuhan selalu ada untuk membantu klien dengan resolusi situasi. Catatan: ”harapan dan yang tidak diharapkan” dan siaga untuk gerakan yang tidak diantisipasi. Tindakan ini mungkin dipandang sebagai ancaman dan mungkin memprovokasi klien terhadap perilaku kekerasan. Melibatkan klien dalam penyelesaian masalah dan memberi klien pengendalian terhadap situasi. Dengan mempelajari cara baru merespon kecenderungan impulsif, meningkatkan kapasitas untuk mengendalikan desakan hati. Menghilangkan ketegangan dan meningkatkan perasaan sehat, meningkatkan rasa percaya diri. Jika aktivitas sesuai dengan minat individu, akan meningkatkan partisipasi dan manfaat terapeutik. Catatan: Terapi latihan tidak perlu aerobik atau latihan intensif untuk mencapai efek yang diharapkan. Memberi pengendalian eksternal untuk mencegah cedera pada klien/staf/orang lain. Terapi dosis rendah mungkin digunakan untuk membatasi perubahan alam perasaan dan menekan perilaku yang meledak-ledak.